Đột quỵ não là tổn thương chức năng thần kinh cấp tính, cục bộ do tổn thương mạch máu của hệ thần kinh trung ương, được chia thành đột quỵ xuất huyết và đột quỵ thiếu máu cục bộ. Trong đó, đột quỵ do thiếu máu cục bộ chiếm khoảng 85%, liên quan chặt chẽ hơn đến tổn thương chức năng thần kinh như phát triển chứng mất trí nhớ, suy giảm nhận thức và đột quỵ lần nữa. Những người bị đột quỵ thiếu máu cục bộ kết hợp trong giai đoạn chu phẫu có nhiều khả năng bị suy giảm nhận thức thần kinh trong giai đoạn chu phẫu (PND) sau khi trải qua một cuộc tấn công não thứ cấp do phẫu thuật. PND bao gồm tất cả các thay đổi về chức năng nhận thức xảy ra trong 12 tháng trước và sau phẫu thuật, bao gồm mê sảng sau phẫu thuật (POD) và rối loạn nhận thức sau phẫu thuật (POCD). Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân PND rất đa dạng, có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan và hiện nay thiếu phương pháp điều trị cụ thể cho PND, vì vậy việc phòng ngừa PND là rất quan trọng.Độ bão hòa oxy trong não (regional cerebral oxygen saturation rS02) là một kỹ thuật theo dõi chức năng não, được sử dụng rộng rãi trong thời gian chu phẫu để theo dõi lưu lượng máu não và trạng thái oxy hóa não, có thể cảnh báo các biến chứng không tốt của hệ thần kinh, có thể giúp thực hiện kịp thời các biện pháp bảo vệ não, có thể làm giảm tỷ lệ mắc PND.Do đó, đánh giá này nhằm mục đích tóm tắt những tiến bộ trong nghiên cứu liên quan đến giám sát rS02 hiện tại cho bệnh nhân đột quỵ kết hợp với PND.
Mối quan hệ giữa đột quỵ não và PND trong giai đoạn chu phẫu
1.1 Tổng quan về đột quỵ não trong giai đoạn chu phẫu Đột quỵ não chu phẫu được định nghĩa là một tai nạn mạch máu não thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết xảy ra trong hoặc trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, với tỷ lệ khoảng 0,1%~8%. Trong đó, não thiếu máu cục bộ có thể được chia thành đột quỵ chiếm ưu thế và đột quỵ ẩn nấp. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2013 phân loại đột quỵ ẩn riêng, được định nghĩa là không có triệu chứng suy giảm chức năng thần kinh lâm sàng hoặc suy giảm chức năng thần kinh không liên quan đến tổn thương thiếu máu cục bộ, nhưng CT có thể nhìn thấy biểu hiện bất thường cấp tính của DWI ở khu vực mật độ thấp, tín hiệu thấp T1/FLAIR T2 tín hiệu cao, khối lượng thiếu máu cục bộ ≥3mm, vị trí dưới vỏ não, tổn thương não thiếu máu cục bộ đơn hoặc đa phát [1]. Khi các kỹ thuật thần kinh học phát triển, ngày càng có nhiều đột quỵ ẩn được tìm thấy. Chẩn đoán đột quỵ chiếm ưu thế đòi hỏi các triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh kéo dài hơn 24 giờ [5]. Đột quỵ ẩn trong giai đoạn chu phẫu có tỷ lệ cao hơn đột quỵ chiếm ưu thế và có liên quan chặt chẽ đến loại phẫu thuật. Tỷ lệ đột quỵ não chiếm ưu thế trong giai đoạn chu phẫu là 2,4% ở bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, trong khi đột quỵ não ẩn có tỷ lệ cao tới 31%. Thậm chí trong các ca phẫu thuật không phải tim, mạch máu lớn, tỷ lệ đột quỵ não ẩn trong thời kỳ chu phẫu ở bệnh nhân cao tuổi trên 65 tuổi cũng đạt 10%.[6] Vì vậy có thể thấy được, tỷ lệ mắc bệnh cao trong thời kỳ vây thuật không thể bỏ qua, cộng thêm thiếu lịch sử bệnh tật và triệu chứng lâm sàng rõ ràng, có tính nguy hại rất lớn.
1.2 Mối quan hệ giữa đột quỵ não và PND trong giai đoạn chu phẫuLewis và cộng sự đã phát hiện ra rằng đột quỵ ẩn sau phẫu thuật không có mối tương quan đáng kể với suy giảm chức năng nhận thức 1 tháng sau phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật tim, [1] nhưng bệnh nhân đột quỵ sau phẫu thuật thay van động mạch chủ có nhiều khả năng bị suy giảm nhận thức trong 90 ngày sau phẫu thuật. [2] Có thể thấy rằng trong các nghiên cứu phẫu thuật tim, khả năng nhận thức sau đột quỵ vẫn khác nhau ở các điểm cuối thời gian khác nhau. PND có chu kỳ theo dõi lên đến 1 năm và các đặc điểm chức năng nhận thức của bệnh nhân ở các giai đoạn thời gian khác nhau vẫn chưa được nghiên cứu thêm. Đối với phẫu thuật không tim, một nghiên cứu đa trung tâm, tiền cứu đã thu hút 1.116 bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi, cho thấy đột quỵ ẩn sau phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ suy giảm chức năng nhận thức trong 1 năm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn có ý nghĩa nghiên cứu đối với các loại phẫu thuật cụ thể khác không phải tim, bao gồm phẫu thuật bụng, phẫu thuật ngực, phẫu thuật chỉnh hình, v.v., dự đoán nguy cơ PND cao, nhưng dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát lâm sàng cho các mẫu lớn vẫn còn thiếu.Theo dõi rSO2 cho bệnh nhân đột quỵ
rSO2, dựa trên công nghệ quang phổ hồng ngoại gần, thường được sử dụng để giám sát động trong phẫu thuật do các đặc điểm của phản hồi không xâm lấn, liên tục, thời gian thực. Ánh sáng hồng ngoại gần có khả năng thâm nhập tốt vào các mô của con người, và hemoglobin oxy hóa và giảm hemoglobin trong các mô của con người có thể hấp thụ ánh sáng hồng ngoại gần, sử dụng sự khác biệt trong hệ số hấp thụ của cả hai để tính toán các thông số oxy máu của mô não. Giám sát oxy máu não có thể gợi ý tình trạng oxy hóa não bất thường, kịp thời thực hiện trị liệu. RSO2 là kết quả sau khi cung cấp oxy cho não cân bằng, có thể gián tiếp phản ánh trạng thái chức năng não của bệnh nhân đột quỵ.Các nghiên cứu về sự thay đổi NIRS trong miền thời gian sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (AIS) cho thấy sự gia tăng nồng độ hemoglobin khử oxy và tổng hemoglobin trong vùng thiếu máu cục bộ và giảm độ bão hòa oxy trong các mô vùng tái thông, có thể phản ánh sự bồi thường huyết động học của các mô não bị tổn thương do thiếu máu cục bộ và hoạt động trao đổi chất của các mô não được giải cứu. Phương pháp đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch của não dựa trên hình ảnh chuyển hóa oxy não cộng hưởng từ có thể được sử dụng như một chỉ số hình ảnh quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh AIS và tiên lượng sớm. Hơn nữa,R2 có thể phán đoán tình trạng tắc nghẽn mạch máu. Ngoài việc dự đoán nguy cơ sau điều trị chẩn đoán đột quỵ não cũng là trọng tâm lâm sàng.Phục hồi không đồng bộ rSO2 ở bán cầu sau đột quỵ ở trẻ sơ sinh có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương nhận thức [2]. Giảm>20% rSO2 bên xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết dưới màng nhện phình động mạch có liên quan đến điểm phục hồi chức năng nhận thức sau phẫu thuật thấp hơn. [1]Mối quan hệ giữa giám sát rSO2 và PND
3.1 Mối quan hệ giữa giám sát rSO2 và PND trước phẫu thuậtBình thường rSO2 là 60% đến 80%, bệnh nhân đau tim có thể thấp tới 55% đến 60%. Mặc dù rSO2 trước khi phẫu thuật có sự khác biệt lớn, nhưng nó có thể cung cấp manh mối quan trọng về tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý của bệnh nhân. Nghiên cứu mới nhất cho thấy tuổi tác, giới tính và hemoglobin cơ bản là những yếu tố dự báo đáng chú ý của rSO2 cơ bản. RSO2 thấp hơn ở phụ nữ và bệnh nhân cao tuổi [15]. Một số học giả đề xuất rằng rSO2 thấp có thể gợi ý dự trữ nhận thức kém trước phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi [16]. Đánh giá hệ thống và phân tích Meta chỉ ra rằng hiệu suất rSO2 thấp trước khi phẫu thuật làm tăng nguy cơ POD [17]. Các học giả đã tính toán thêm rằng rSO2 trước phẫu thuật nhỏ hơn 59,5% là giá trị dự đoán của POD ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tim. [1] Ngoài ra, những bệnh nhân bị POCD sau phẫu thuật gãy xương hông có nhiều khả năng có rSO2 thấp trước phẫu thuật [2].3.2 Quan hệ giữa giám sát rSO2 và PNDLim và các nghiên cứu quan sát khác đã thu hút tổng cộng 1439 bệnh nhân ghép mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể, phát hiện rSO2 trong phẫu thuật giảm có liên quan đến nguy cơ POD tăng lên. [1] Có nghiên cứu phát hiện rSO2 trong phẫu thuật thông khí phổi đơn dưới 65% kéo dài trên 3 phút, phục hồi chức năng nhận thức sớm sau phẫu thuật (trong vòng 3 giờ sau phẫu thuật) giảm rõ rệt, nguy cơ POD (trong vòng 3 ngày sau phẫu thuật) tăng gấp 3 lần. [2] Tuy nhiên, một nghiên cứu thông khí phổi đơn khác lại cho rằng rSO2 hai bên đến giá trị thấp đều không liên quan đến POD. Mối quan hệ giữa giá trị tuyệt đối rSO2 và PND trong phẫu thuật là như thế nào, nghiên cứu hiện tại vẫn chưa có kết luận, xem xét có liên quan đến các nhân tố sau: Trước hết, rSO2 chịu ảnh hưởng kép của các nhân tố giải phẫu và phẫu thuật. Các yếu tố giải phẫu như mô ngoài sọ, thay đổi độ dày của hộp sọ và dịch não tủy, [1] và các yếu tố động lực thay đổi theo quá trình phẫu thuật, bao gồm áp suất riêng phần carbon dioxide trong máu động mạch, điều chỉnh phác đồ thông khí gây mê (nồng độ oxy hít vào và/hoặc carbon dioxide trong hô hấp), huyết động học trong phẫu thuật, thay đổi tư thế, v.v. [2] Thứ hai, hiệu suất của thiết bị đo lường cũng có ảnh hưởng đến các thông số.Vì vậy,Xu hướng thay đổi tương đối của rSO2 có lẽ là một chỉ số quan trọng hơn, theo dõi liên tục và tương phản động có thể hướng dẫn các quyết định lâm sàng chính xác hơn.Ở những bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật tim, giá trị cơ bản của rSO2 dưới 50% trong phẫu thuật có liên quan đến POD. Bệnh nhân thông khí đơn phổi đo rSO2 ở trán, rSO2 bên trái nhỏ hơn 90% giá trị cơ bản (kéo dài trên 15 giây) và rSO2 bên phải nhỏ hơn 85% giá trị cơ bản (kéo dài trên 15 giây) có mối tương quan rõ ràng với POD. Lượng oxy bão hòa não thấp (được định nghĩa là diện tích tích lũy dưới đường cong thay đổi rS02 theo thời gian) dưới 10% đường cơ sở và dưới 20% đường cơ sở ở bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đáng kể đến POCD 3 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, Holmgaard và các cộng sự đã theo dõi 148 bệnh nhân sau phẫu thuật tim ở giai đoạn xa, kết quả cho thấy rSO2 giảm 10%, 20% và thời gian hoạt động không liên quan đáng kể đến POCD khi xuất viện và 3 tháng sau phẫu thuật. Các kết luận khác nhau từ hai nghiên cứu cho thấy các loại phẫu thuật có thể là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi rSO2, và các nghiên cứu lâm sàng về các loại phẫu thuật khác nhau sẽ cần phải xác minh kết luận trong tương lai. Ngoài ra, giới học thuật thường sử dụng giá trị rSO2<50% hoặc giảm cơ bản>20% làm giá trị can thiệp, mối quan hệ giữa sự thay đổi rSO2 và PND sẽ tiếp tục dẫn dắt chúng ta suy nghĩ về sự cần thiết và tính hợp lý của các biện pháp can thiệp rSc0.
3.3 Quan hệ giám sát chung rSO2 và PNDGiám sát phái sinh dựa trên công nghệ quang phổ cận hồng ngoại, tập trung vào giám sát kết hợp, quản lý huyết áp cá nhân và giảm các biến chứng thần kinh [27]. Chỉ số bão hòa oxy trong máu não (cerebraloximetryindex, COX) có liên quan mật thiết đến chức năng điều chỉnh tự động lưu lượng máu não (cerebralautoregulation, CA). CA là một cơ chế bảo vệ điều chỉnh sự thay đổi lực cản mạch máu não trong một phạm vi nhất định với áp suất tưới máu não, giữ cho lưu lượng máu não ổn định và thay đổi thụ động không bị ảnh hưởng bởi huyết áp. Tổn thương CA có thể là một cơ chế quan trọng cho sự xuất hiện của đột quỵ não và PND trong chu vi phẫu thuật [29]. Nói một cách đơn giản, CA là hệ số tương quan giữa rSO2 và áp suất động mạch trung bình (mean arterial pressureMAP), dao động từ -1 đến 1. COX gần 1 có nghĩa là CA bị mất và không có mối tương quan âm thì CA vẫn còn nguyên vẹn. Huyết áp tương ứng với COX tối thiểu đại diện cho MAP tối ưu với những thay đổi nhỏ nhất trong lưu lượng máu não. Kết quả nghiên cứu trước đây đã phát hiện bệnh nhân mắc bệnh thần kinh trước khi phẫu thuật tiếp nhận phẫu thuật, giám sát CA trong phẫu thuật có thể sớm dự báo truyền máu não không đủ.[31] Hiện nay chiến lược bảo vệ não dưới sự chỉ đạo của rSO2 đã dần trưởng thành, cốt lõi là tăng lượng oxy cung cấp và giảm lượng oxy tiêu thụ. Tăng cung cấp oxy bao gồm duy trì sản lượng tim và MAP, truyền máu, duy trì áp suất riêng phần bình thường của carbon dioxide cuối hô hấp; Giảm tiêu thụ oxy bao gồm quản lý nhiệt độ, an thần giảm đau, phòng ngừa co giật, v.v. [1] Các nghiên cứu đã chứng minh rằng quản lý huyết áp nhắm mục tiêu COX có thể làm giảm tỷ lệ mắc PND [2].Các nghiên cứu đột quỵ tiền phẫu hiện tại tập trung vào phòng ngừa đột quỵ sau phẫu thuật, nhưng có rất ít nghiên cứu tập trung vào chuyển tiếp nhận thức sau phẫu thuật ở bệnh nhân đột quỵ kết hợp tiền phẫu thuật.Khám phá mối quan hệ giữa đột quỵ trước phẫu thuật và PND, trên thực tế cũng là phân tầng rủi ro trước phẫu thuật, kịp thời xác định những người có nguy cơ cao có chức năng não yếu ớt, sớm phòng ngừa, can thiệp kịp thời, điều chỉnh chăm sóc.
Máy đo độ bão hòa oxy mô não MOC Series có thể cung cấp giá trị theo dõi độ bão hòa oxy mô (rSO2) liên tục, thời gian thực, không xâm lấn, có thể phản ánh các cơ quan cụ thể (như não, màng ruột, thận, v.v.) và trạng thái truyền máu toàn thân. Nghiên cứu cho thấy, rSO2 giám sát có thể ở giai đoạn đầu phát hiện thông thường máu động lực học phương pháp kiểm tra không thể phát hiện đổ máu bị tổn thương trạng thái, có thể kịp thời theo dõi não và khu vực mô oxy cung cầu cân bằng, não máu động thay đổi, sớm đối với não và mô thiếu máu, thiếu oxy đánh giá, hướng dẫn quản lý chu vi, có thể giảm thiểu chu vi thời gian biến chứng phát sinh, có thể nhạy cảm phản ánh tổ chức oxy hóa trạng thái và can thiệp, tối ưu hóa toàn bộ điều trị lâm sàng quản lý, rút ngắn thời gian nằm viện, cải thiện bệnh nhân tiên lượng.
