Trong những năm gần đây, với tỷ lệ sống sót của trẻ sinh non, nhẹ cân khi sinh được cải thiện rõ rệt, tỷ lệ mắc các bệnh về đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh như viêm ruột hoại tử (NEC) tăng lên, đối tượng chính của NEC là trẻ sinh non, có đặc điểm tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong cao. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NEC là xét nghiệm bệnh lý, nhưng không có khả năng hoạt động trong công việc thực tế và tiêu chuẩn dàn dựng Bell hiện đang được áp dụng thường xuyên để chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Trong số này, giai đoạn Bell I là một trường hợp nghi ngờ, biểu hiện chủ yếu là giữ dạ dày, kèm theo nhẹ.Các biểu hiện như đầy hơi, tương tự như biểu hiện không dung nạp thức ăn (FI), biểu hiện hình ảnh học không đặc hiệu, khó xác định sớm với FI.NEC phát triển tiềm ẩn, tiến triển nhanh chóng, tỷ lệ tử vong cao và những người sống sót thường có thể kết hợp các biến chứng lâu dài nghiêm trọng như hội chứng ruột ngắn, suy giảm tăng trưởng và suy giảm phát triển thần kinh, nhưng các phương pháp chẩn đoán hiện tại không thể thực hiện các quan sát liên tục, năng động, đánh giá những thay đổi trong huyết động học của các cơ quan và đánh giá sớm các biểu hiện lâm sàng sau những thay đổi trong truyền dịch nội tạng.
FI là một đứa trẻ sinh non không có khả năng tiêu hóa các chất dinh dưỡng trong ruột, biểu hiện bằng dư lượng dạ dày vượt quá 50% lượng thức ăn trước đó, đầy hơi và/hoặc nôn mửa, dẫn đến gián đoạn chương trình cho ăn trong ruột. Nguyên nhân của FI không rõ ràng và có thể liên quan đến sự phát triển kém của ruột do sinh non hoặc biểu hiện lâm sàng sớm của các bệnh nghiêm trọng như NEC hoặc nhiễm trùng huyết, thường xảy ra ở trẻ sinh non dưới 32 tuần tuổi hoặc cân nặng khi sinh dưới 1500g, không có tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt được chấp nhận để phân biệt hiệu quả sớm giữa FI và các triệu chứng tiền thân của NEC, nghiên cứu đã tìm thấy không dung nạp phát triển cho ăn (DFI) và khái niệm không dung nạp bệnh lý (PFI) liên quan đến NEC và cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa những thay đổi huyết động học ở trẻ sơ sinh và FI, sử dụng công nghệ quang phổ hồng ngoại gần (NIRS) để theo dõi độ bão hòa của mô ruột (rSO2) hoặc Có thể đánh giá có xuất hiện FI hay không.NIRS là một công nghệ theo dõi rSO2 bền vững, phản ánh tình trạng truyền máu của các mô hoặc cơ quan cụ thể, có ưu điểm là không xâm lấn, thời gian thực, liên tục và có thể hoạt động ngay tại giường. Nguyên tắc là theo dõi oxy hóa mô cục bộ và huyết động học bằng cách sử dụng ánh sáng hồng ngoại gần (quang phổ 700~900 nm) có khả năng thâm nhập tốt vào các mô của con người, phản ánh sự cân bằng năng động của việc cung cấp oxy và tiêu thụ oxy của các mô cục bộ thông qua những thay đổi trong hemoglobin. Hemoglobin ở các trạng thái oxy hóa khác nhau hấp thụ các dải bước sóng khác nhau của ánh sáng hồng ngoại gần, hemoglobin chứa oxy (HbO2) chủ yếu hấp thụ ánh sáng hồng ngoại, hemoglobin khử oxy (Hb) chủ yếu hấp thụ ánh sáng hồng ngoại, sử dụng NIRS để đo sự thay đổi nồng độ HbO2 và Hb trong mạch máu của mô, tái sử dụng định luật Bill Lambert sửa đổi để mô tả mối quan hệ giữa sự hấp thụ HbO2 và Hb đối với ánh sáng hồng ngoại gần và nồng độ trong mô, cuối cùng dẫn đến rSO2. Kết hợp lại, NIRS có thể nhanh chóng và liên tục đo lường trạng thái oxy nội mạch và thay đổi huyết động học, xác định rSO2 của cơ quan nội tạng và phản ánh sự thiếu oxy và thiếu máu trong các mô cục bộ.
Trong những năm gần đây, một trong những điểm nóng nghiên cứu trong lĩnh vực bệnh đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh là làm thế nào để phòng ngừa, nhận dạng sớm và điều trị chuẩn NEC, nghiên cứu cho thấy rối loạn oxy đường ruột là một trong những yếu tố chính gây bệnh NEC, sử dụng NIRS hoặc có thể phát hiện kịp thời thiếu máu trong mô ruột của trẻ sơ sinh, có thể cải thiện sớm việc truyền máu trong mô ruột, giúp giảm tổn thương đường ruột xảy ra, đồng thời còn có thể hỗ trợ lâm sàng sớm xác định các triệu chứng tiền chất của FI và NEC, từ đó tiến hành phân biệt hiệu quả và kịp thời thiết lập cho ăn đường ruột trong giai đoạn đầu của bệnh.
Vị trí theo dõi NIRS trong hầu hết các nghiên cứu chủ yếu là dưới rốn và phương pháp sử dụng NIRS để theo dõi độ bão hòa oxy ở gan và vùng dưới rốn là an toàn và khả thi, tuy nhiên, giá trị bão hòa oxy ở gan và vùng dưới rốn ít tương quan và nhất quán hơn. Đối với các vị trí tốt nhất để theo dõi NIRS, cần khám phá thêm các giá trị cơ bản đã được xác định rõ ràng cho việc theo dõi NIRS ở gan và dưới rốn của trẻ sơ sinh, từ đó áp dụng công nghệ NIRS hiệu quả hơn để dự đoán sự khởi phát và tiến trình của NEC ở trẻ sinh non. Một số học giả sử dụng 4 đầu dò theo dõi, đồng thời tiến hành giám sát 4 bộ phận khác nhau của bụng trẻ sơ sinh NEC, phát hiện giá trị rSO2 đường ruột ở bụng phải dao động mạnh nhất, hơn nữa thấp hơn đáng kể so với 3 vị trí khác.
Nghiên cứu công nghệ NIRS ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh
NIRS liên tục 72h theo dõi rSO2 đường ruột ở trẻ sinh non khỏe mạnh, đồng thời theo dõi siêu âm 3D liên tục lưu lượng máu đến niêm mạc ruột trước và sau khi ăn, phát hiện rSO2 đường ruột có liên quan đáng kể đến biểu hiện lưu lượng máu động mạch trên niêm mạc ruột được siêu âm B theo dõi, đề xuất rằng NIRS có thể được sử dụng để theo dõi lưu lượng máu đến ruột. Giá trị trung bình của rSO2 đường ruột vào ngày đầu tiên sau khi sinh khỏe mạnh là 69,9% ± 12,1%, ngày thứ hai là 75,3% ± 12,4%, rSO2 đường ruột tăng theo thời gian. Tương tự, McNeill và những người khác sử dụng NIRS quan sát thấy rSO2 đường ruột dao động từ 32% đến 66% ở trẻ sinh non khỏe mạnh, giá trị rSO2 đường ruột giảm trong tuần đầu tiên sau khi sinh, số ngày đạt mức thấp nhất là 4,5 đến 7d, sau đó bắt đầu tăng. Giá trị rSO2 đường ruột bình thường ở trẻ sinh non<30 tuần được quan sát là 36,7%~46,0%. RSO2 đường ruột đồng thời chịu ảnh hưởng của tuổi thai và tuổi sau sinh, vì vậy chỉ một phạm vi giá trị tham chiếu là không đủ để tiến hành đánh giá cá thể hóa đối với trẻ sơ sinh ở các độ tuổi thai khác nhau và tuổi sau sinh khác nhau. Các giá trị rSO2 đường ruột 1 tuần sau khi sinh ở 220 trẻ sinh non có tuổi thai<32 tuần và/hoặc cân nặng khi sinh<1200g đã được ghi lại thông qua màn hình NIRS, mô hình dự đoán đầu tiên được thiết lập và các trẻ sinh non được phát hiện có xu hướng giảm giá trị rSO2 đường ruột trung bình trong 4D đầu tiên, tăng vào ngày 5~7 và về cơ bản trở lại mức sinh vào ngày thứ 7, tương tự như phát hiện của McNeill và những người khác. Kết quả nghiên cứu của Trương Kính Hoa cũng ủng hộ kết luận trên, thông qua quan sát rSO2 đường ruột của trẻ sơ sinh có cân nặng rất thấp, phát hiện trong 2 tuần đầu đời, giá trị rSO2 đường ruột của trẻ có thể thay đổi theo tuổi tác. Tương tự, nghiên cứu của Cortez et al. phát hiện ra rằng giá trị rSO2 đường ruột của trẻ sơ sinh ở độ tuổi thai<30 tuần có xu hướng giảm trong 9D đầu tiên sau khi sinh và tăng từ ngày 10 đến 14. Do đó, có thể giả định rằng giá trị rSO2 đường ruột của trẻ sinh non khỏe mạnh có sự thay đổi trong các khoảng thời gian sau khi sinh.
Ứng dụng công nghệ NIRS trong FI
Gần 1/3 số trẻ sinh non sẽ xuất hiện FI do đường tiêu hóa chưa trưởng thành, biểu hiện lâm sàng của FI rất giống với NEC giai đoạn I, rất khó để phân biệt hiệu quả ở giai đoạn đầu. Khi FI xuất hiện, nó thường làm gián đoạn dinh dưỡng đường ruột, dẫn đến sự chậm trễ trong việc thiết lập dinh dưỡng đường ruột, do đó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sinh non, điều này đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải sớm xác định hiệu quả các triệu chứng của FI và NEC, mặc dù không có tiêu chí chẩn đoán phân biệt rõ ràng để phân biệt FI và NEC. Người ta phát hiện ra rằng giá trị cơ sở rSO2 đường ruột của trẻ sơ sinh cuối cùng phát triển thành NEC thấp hơn đáng kể so với trẻ sơ sinh không xuất hiện NEC, trong quá trình theo dõi có thể xuất hiện các tình huống như thiếu biến đổi giá trị cơ sở NIRS và mất tín hiệu NIRS ở trẻ em NEC, trong khi giá trị cơ sở rSO2 đường ruột của trẻ sơ sinh xuất hiện FI nhưng không phát triển thành NEC mặc dù liên tục thấp, nhưng lại có biến thể, đề xuất thông qua theo dõi rSO2 đường ruột của trẻ sinh non, có thể sớm phân biệt được triệu chứng tiền thân của FI và NEC. Lý Húc Phương ứng dụng NIRS để theo dõi rSO2 đường ruột và độ bão hòa oxy mô não (CrSO2) trong vòng 1-14 ngày sau khi sinh của trẻ có cân nặng rất thấp, đồng thời theo dõi sự thay đổi rSO2 đường ruột của trẻ FI, đồng thời so sánh với trẻ sơ sinh chịu đựng được việc cho ăn, phát hiện ra giá trị cơ bản của rSO2 đường ruột của trẻ FI ở trẻ sơ sinh có biểu hiện lâm sàng như giữ dạ dày, nôn mửa hoặc đầy hơi có sự dao động rõ rệt trong 1d, cho rằng tiến hành NIRS liên tục cạnh giường để theo dõi sự thay đổi rSO2 đường ruột ở trẻ có cân nặng rất thấp, có ý nghĩa quan trọng đối với việc kịp thời điều chỉnh kế hoạch cho ăn. Hiện nay trong và ngoài nước đều thiếu nghiên cứu hiệu quả về ứng dụng của NIRS trong FI, cần tiến hành rất nhiều nghiên cứu liên quan đến đường ruột rSO2, FI để khám phá sớm nhận dạng và chẩn đoán FI.
Ứng dụng công nghệ NIRS trong NEC
5.1 Dự đoán sớm NEC bằng công nghệ NIRSNghiên cứu cho thấy rSO2 đường ruột<30% làm tăng nguy cơ mắc NEC ở trẻ sinh rất sớm; Để làm rõ hơn về tính hữu ích của rSO2<30% đường ruột trong việc dự đoán NEC ở trẻ sơ sinh sinh rất sớm, bằng cách theo dõi rSO2 đường ruột ở 86 trẻ sinh rất sớm, người ta thấy rằng rSO2 đường ruột trung bình<30% ở trẻ sinh rất sớm cuối cùng phát triển NEC so với rSO2 đường ruột trung bình<30% ở trẻ sinh rất sớm không phát triển NEC, đề xuất ý tưởng rằng công nghệ NIRS có thể giúp xác định trẻ sơ sinh không bị NEC.Xác suất phát triển NEC ở trẻ sơ sinh có rSO2 đường ruột trong 48h<70% sau khi sinh tăng rõ rệt, cho rằng trước khi phát triển NEC lâm sàng, trẻ sơ sinh đã có biểu hiện thiếu oxy trong mô đường ruột, chỉ ra rằng theo dõi rSO2 đường ruột của trẻ sơ sinh có thể sớm xác định NEC. NIRS theo dõi rSO2 đường ruột ở 100 trẻ sơ sinh dưới 32 tuần tuổi thai và nặng dưới 1,5 kg, đề xuất rSO2 đường ruột ≤56% là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của NEC, cho rằng bằng cách theo dõi rSO2 đường ruột ở trẻ sinh non có thể giúp sàng lọc sớm những trẻ có nguy cơ mắc NEC. Có thể cho rằng NIRS có thể theo dõi rSO2 trong ruột, phản ánh tình trạng truyền dịch cục bộ trong ruột và là một kỹ thuật có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ phát sinh NEC.
Theo dõi tỷ lệ CrSO2 với rSO2 đường ruột (cerebro-splanchnic oxygenation ratio, CSOR) có ý nghĩa hơn là theo dõi rSO2 đường ruột một mình, bởi vì truyền dịch não có khả năng tự điều chỉnh, trong điều kiện bình thường tỷ lệ nội tạng với oxy trong máu não có thể được coi là không đổi, nhưng trong thời gian thiếu oxy do thiếu máu cục bộ, tỷ lệ này là không đổi.có thể thấp hơn bình thường; Và sử dụng NIRS đồng thời theo dõi CrSO2, rSO2 đường ruột, phát hiện CSOR<0,75 gợi ý có thể có thiếu máu cục bộ đường ruột, CSOR>0,96 cơ bản có thể loại trừ thiếu máu cục bộ đường ruột, so với chỉ sử dụng rSO2 đường ruột, CSOR có thể dự đoán thiếu máu cục bộ đường ruột tốt hơn. Theo dõi CrSO2, rSO2 ruột của một cặp song sinh sinh non 32 tuần (một bình thường, một được chẩn đoán mắc NEC) cho thấy CSOR>0,75 ở vùng bụng của một em bé khỏe mạnh, trong khi CSOR<0,75 ở vùng bụng của trẻ em NEC. Bằng cách theo dõi rSO2 và CrSO2 đường ruột ở 75 trẻ sinh non và tính toán giá trị CSOR, người ta tin rằng cứ tăng 0,1 CSOR, xác suất chẩn đoán NEC tăng khoảng 28%, và sự biến đổi cao của rSO2 đường ruột giúp loại trừ NEC trên lâm sàng, nghĩa là cứ tăng 0,1 hệ số biến đổi, khả năng loại trừ NEC tăng 2,6 lần.5.2 Dấu ấn sinh học kết hợp NIRS hoặc dự đoán NEC chính xác hơnX-quang bụng và siêu âm là phương pháp chẩn đoán cổ điển của NEC, nhưng trẻ em mắc NEC trước khi phát bệnh thường thiếu biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, thông qua các phương pháp phổ biến như X-quang bụng và siêu âm khó chẩn đoán và điều trị sớm, và một khi chẩn đoán chính xác, bệnh thường rất nguy kịch và đang trong giai đoạn tiến triển xấu đi. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều nghiên cứu báo cáo rằng các dấu ấn sinh học liên quan đến NEC như protein gắn kết axit béo, cytokine, hệ vi sinh đường ruột, v.v. có giá trị tiềm năng trong dự đoán, chẩn đoán sớm, đánh giá mức độ nghiêm trọng, tiên lượng, dấu ấn sinh học có các đặc điểm khách quan, có thể định lượng và có thể đo lại chính xác, một số học giả đã phát hiện ra rằng việc đánh giá sự xuất hiện của NEC thông qua dấu ấn sinh học kết hợp NIRS hứa hẹn sẽ cung cấp hướng chẩn đoán chính xác lâm sàng và điều trị cá nhân. Bành Văn Linh đề xuất phối hợp ứng dụng NIRS với protein liên kết axit béo đường ruột huyết thanh (I-FABP), hoặc có thể cải thiện độ nhạy và tính đặc hiệu của NIRS để dự đoán thiếu máu cục bộ trong mô ruột, có thể giúp dự đoán tốt hơn sự phát sinh và quay trở lại của NEC. Ngược lại, Kuik và những người khác đánh giá liệu việc áp dụng kết hợp rSO2 ruột và I-FABP nước tiểu có thể dự đoán sự phục hồi của ruột sau khi NEC xảy ra hay không, kết hợp 27 trẻ sinh non ở giai đoạn Bell ≥II, cho thấy vai trò của I-FABP nước tiểu trong việc dự đoán sự phục hồi của ruột ở trẻ em bị NEC vẫn chưa được xác minh. Bằng cách theo dõi rSO2 đường ruột của 57 trẻ sinh non và phát hiện nồng độ protein phản ứng C huyết thanh (CRP), nhóm NEC quan sát thấy rSO2 đường ruột của trẻ sinh non thấp hơn nhóm không phải NEC, nồng độ CRP huyết thanh cao hơn nhóm không phải NEC, công nghệ NIRS có giá trị chẩn đoán cao hơn CRP đối với trẻ sinh non và có thể so sánh với giá trị chẩn đoán NEC đối với trẻ sinh non của CRP kết hợp với rSO2 đường ruột. Ngoài một số chỉ dấu sinh học trên, những năm gần đây các chỉ dấu sinh học NEC mới như phosphatase kiềm đường ruột, interleukin-27 liên tục được phát hiện có thể xác định NEC sớm, nghiên cứu phân tích chung hơn về NIRS và các chỉ dấu sinh học này có thể giúp dự đoán tốt hơn sự xuất hiện và chuyển tiếp của NEC. Kết hợp với nhau, giá trị NIRS thấp ở trẻ sơ sinh có thể được coi là giúp phát hiện sớm sự xuất hiện của NEC, và NIRS kết hợp và dấu ấn sinh học có thể dự đoán cao sự xuất hiện của NEC, giúp xác định trẻ sơ sinh mắc NEC sớm hơn trước khi có biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Sử dụng công nghệ NIRS để theo dõi rSO2 và CSOR đường ruột ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, để xác định các biểu hiện huyết động học đường ruột bất thường, cho phép phân biệt sớm các triệu chứng tiền NEC và FI, từ đó can thiệp sớm vào bệnh và tránh phát triển thêm; Trong khi đó, phân tích kết hợp NIRS với các dấu ấn sinh học khác có thể dự đoán chính xác hơn về sự xuất hiện của các sự kiện lâm sàng liên quan đến NEC. Các nghiên cứu trong tương lai cần đánh giá thêm các đặc điểm thay đổi NIRS của rSO2 và CSOR đường ruột và các bệnh liên quan ở các vị trí khác nhau và ở các quần thể trẻ sơ sinh khác nhau, đặc biệt là các nghiên cứu về rSO2 như ruột, có ý nghĩa sâu sắc trong việc dự đoán FI ở trẻ sơ sinh và giảm sự xuất hiện của NEC.
Máy đo độ bão hòa oxy mô não MOC Series có thể cung cấp giá trị theo dõi độ bão hòa oxy mô (rSO2) liên tục, thời gian thực, không xâm lấn, có thể phản ánh các cơ quan cụ thể (như não, màng ruột, thận, v.v.) và trạng thái truyền máu toàn thân. Nghiên cứu cho thấy, rSO2 giám sát có thể ở giai đoạn đầu phát hiện thông thường máu động lực học phương pháp kiểm tra không thể phát hiện đổ máu bị tổn thương trạng thái, có thể kịp thời theo dõi não và khu vực mô oxy cung cầu cân bằng, não máu động thay đổi, sớm đối với não và mô thiếu máu, thiếu oxy đánh giá, hướng dẫn quản lý chu vi, có thể giảm thiểu chu vi thời gian biến chứng phát sinh, có thể nhạy cảm phản ánh tổ chức oxy hóa trạng thái và can thiệp, tối ưu hóa toàn bộ điều trị lâm sàng quản lý, rút ngắn thời gian nằm viện, cải thiện bệnh nhân tiên lượng.
